| Nr. crt. | Denumirea formularului | Explicații |
| 1. | Formularul E104 |
Atestat privind totalizarea perioadelor de asigurare, de muncă sau de reședință
Persoanele care au nevoie sa confirme perioadele- tip risc asigurat : boala,maternitate sau paternitate efectuate in Romania, trebuie să transmită:
|
| 2. | Formularul E106 / S1 |
Atestat privind dreptul la prestațiile în natură ale asigurării de boală-maternitate în cazul persoanelor care își au reședința într-un alt stat decât statul competent. Acest formular se adresează:
Formulare și documente necesare pentru eliberare:
|
| 3. | Formularul E001 | Formular general pentru:
|
| 4. | Formularul E107 |
Cerere de atestat privind dreptul la prestațiile în natură
|
| 5. | Formularul E108 | Notificarea suspendării sau suprimării dreptului la prestațiile în natură ale asigurării de boală-maternitate (Persoane care au reședința în alt stat decât statul competent) |
| 6. | Formularul E109 / S1 |
Atestat pentru înscrierea membrilor familiei persoanei asigurate și actualizarea listelor Acest formular se adresează mebrilor familiei lucrătorului salariat sau independent care îşi au reşedinţa pe teritoriul altui stat membru EU. Formularul E 109 este întocmit pentru a permite membrilor familiei lucrătorului care nu îşi au reşedinţa împreună cu acesta să beneficieze de prestaţiile în natură de boală şi maternitate, acordate în contul instituţiei competente de instituţia din locul de reşedinţă, în conformitate cu prevederile legislaţiei pe care aceasta din urmă o aplică. Documente necesare:
|
| 7. | Formularul E112 / S2 |
Atestat privind menținerea dreptului la prestațiile în curs pentru asigurarea de boală – maternitate (în cazul adulților)
(în cazul minorilor)
Notă: ** Raportul medical va conţine recomandarea pentru efectuarea tratamentului în străinătate, iar dosarul medical va conţine ca elemente de ordin general, înscrisuri medicale din care să rezulte diagnosticul. Din raportul medical trebuie să rezulte diagnosticul şi faptul că serviciul medical solicitat care face parte din pachetul de servicii de bază de care beneficiaza asiguratii in sistemul de asigurari sociale de sanatate din Romania nu poate fi efectuat într-un interval de timp normal, în niciuna din unităţile sanitare din România luând în considerare starea curentă de sănătate a persoanei solicitante şi evolutia probabilă a bolii. De asemenea trebuie precizat în mod explicit şi argumentat motivul pentru care acest serviciu medical nu poate fi acordat într-un interval de timp normal într-o unitate sanitară din România. Raportul medical trebuie întocmit de un medic dintr-un spital clinic universitar aflat în relaţii contractuale cu o casă de asigurări de sănătate din România. Toate aceste documente trebuie să fie semnate şi ştampilate.** |
| Formularul E112 - Raport medical | ||
| 8. | Formularul E115 |
Cerere de prestații în bani pentru incapacitate de muncă
|
| 9. | Formularul E116 |
Raport medical privind incapacitatea de muncă (boală, maternitate, accident de muncă, boală profesională |
| 10. | Formularul E117 | Acordarea de prestații în bani în caz de maternitate și de incapacitate de muncă |
| 11. | Formularul E118 | Notificarea nerecunoașterii sau a încheierii incapacității de muncă |
| 12. | Formularul E120 |
Atestat privind drepturile la prestațiile în natură pentru solicitanții de pensie și membrii familiei lor Formularul E 120 este utilizat pentru lucrătorii salariaţi şi independenţi care încetează a mai avea dreptul la prestaţii în natură conform legislaţiei ultimului stat competent, ca urmare a activităţii precedent exercitate, în timp ce o cerere de pensionare este în curs de instrumentare. Documente necesare:
|
| 13. | Formularul E121 / S1 |
Atestat pentru înscrierea titularilor de pensie, a membrilor familiilor acestora și actualizarea listelor Acest formular se adresează pensionarilor şi membrilor familiei care îşi au reşedinţa pe teritoriul altui stat membru EU. Documente necesare pentru obținere:
|
| 14. | Formularul E125 | Extras individual privind cheltuielile efective |
| 15. | Formularul E126 |
Stabilirea tarifelor în vederea rambursării prestațiilor în natură
|
| 16. |
Cerere privind asistenţa medicală transfrontalieră - Rambursarea şi recuperarea cheltuielilor reprezentând asistenţa medicală acordată în baza documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii la care România este parte
|
|
| 17. | Formularul E127 | Extras individual privind sumele forfetare lunare |
| 18. |
|
Acorduri internaționale (RTR/RY, QUE)
|
Notă:
- La solicitarea formularelor E106, E109, E112, E115, E121, E126, RTR/RY, conform art. 100 al Ordin CNAS nr.592/2008, salariatii vor anexa la adeverinta de salariat documentele care atesta plata contributiei de sanatate pe ultimii 5 ani (copie dupa cartea de munca, chitante de plata, documente care atesta faptul ca au facut parte din categorii de asigurati exceptate de la plata contributiei, respectiv, cu plata contributiei din alte surse).
- Începând cu 01.10.2010 se vor elibera documentele portabile S1, S2, și S3 emise in aplicarea Regulamentului CE nr.883/2004 privind coordonarea sistemelor de securitate sociala modificat prin Regulamentul CE nr. 988/2009 si Regulamentul CE nr.987/2009 de stabilire a procedurii de punere in aplicare a Regulamentului CE nr. 883/2004. Documentul portabil S1 va fi emis in locul formularelor E106, E109, E120 si E121, documentul portabil S2 va inlocui formularul E112, iar documentul portabil S3 se va elibera pentru tratament medical pentru fostul lucrator frontalier in fosta tara de lucru.
Vezi mai mult
