| Nr. crt. |
Denumirea formularului |
Explicații |
| 1. |
Formularul E104 |
Atestat privind totalizarea perioadelor de asigurare, de muncă sau de reședință Formulare și documente necesare pentru eliberare:
- Cerere
- Act de identitate al beneficiarului (copie) sau certificat de nastere, dupa caz
- Act de identitate (copie) și procura legalizată în cazul în care cererea este făcută de altă persoană în numele beneficiarului
- Carte de muncă - copie (pentru perioada pana la 31.12.2010)
- Adeverinta salariat (pentru perioada dupa 01.01.2011)
- Declaratia de asigurare pentru concedii si indemnizatii in cazul lucratorilor independenti
- Alte documente care atestă perioade de asigurare pentru boală sau maternitate
|
| 2. |
Formularul E106 |
Atestat privind dreptul la prestațiile în natură ale asigurării de boală-maternitate în cazul persoanelor care își au reședința într-un alt stat decât statul competent (Lucrători salariați sau independenși și membrii familiei lor care au reședința împreuna cu ei; membrii ai familiei lucrătorilor în situație de somaj) Formulare și documente necesare pentru eliberare:
- Cerere
- Act de identitate al beneficiarului (copie) sau certificat de nastere, dupa caz
- Act de identitate (copie) și procura legalizată în cazul în care cererea este făcută de altă persoană în numele beneficiarului
- Adeverință de salariat cu data angajarii / asigurat eliberată de CAS Hunedoara - original
- Contract de muncă - copie legalizată
- Contract de detașare - copie legalizată
- A1/E 101 emis de Casa de Pensii și Asigurari Sociale
- Dovadă de reședință in alt stat membru UE/SEE tradusa in limba romana de traducator autorizat si copie original
- Dovadă că urmează o formă de învățământ (în cazul studentului, elevului sub 26 ani) tradusa in limba romana de un traducator autorizat si copie original
- Dovadă că persoana respectivă nu e asigurată potrivit legislației statului de reședință tradusa in limba romana de un traducator autorizat si copie original
- Formularul E102 emis de Casa de Pensii și Asigurări Sociale (în cazul prelungirii)
|
| 3. |
Formularul E001 |
Formular general pentru:
- Solicitare de informații
- Comunicare de informații
- Solicitare de formulare
|
| 4. |
Formularul E107 |
Cerere de atestat privind dreptul la prestațiile în natură |
| 5. |
Formularul E108 |
Notificarea suspendării sau suprimării dreptului la prestațiile în natură ale asigurării de boală-maternitate (Persoane care au reședința în alt stat decât statul competent) |
| 6. |
Formularul E109 |
Atestat pentru înscrierea membrilor familiei persoanei asigurate și actualizarea listelor
- Cerere
- Act de identitate al beneficiarului (copie) sau certificat de nastere, dupa caz, certificat de casatorie pentru membrii familiei
- Act de identitate(copie) si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
- Adeverinta de salariat / asigurat eliberata de CAS Hunedoara - original
- Dovada ca membrii de familie au resedinta in alt stat membru UE/SEE decat statul de resedinta al lucratorului sau statul competent, tradusa in limba romana de un traducator autorizat si copie original
- Adeverinta coasigurat eliberata de CAS Hunedoara pentru membrii de familie
|
| 7. |
Formularul E112 |
Atestat privind menținerea dreptului la prestațiile în curs pentru asigurarea de boală - maternitate (în cazul adulților)
- Cerere
- Act de identitate al beneficiarului (copie)
- Dovada calitatii de asigurat vizata de CAS Hunedoara - original
- Dosar medical (copii ale documentelor medicale)
- Raport medical (model tipizat - original) intocmit de un medic dintrun spital clinic universitar, sau dupa caz judetean, aflat in relatii contractuale cu o casa de asigurari de sanatate din Romania
- Acceptul clinicii din statul membru UE unde urmeaza sa se efectueze tratamentul tradus de un traducator autorizat :
- data interventiei chirurgicale si perioada tratamentului medical
- disponibilitatea de a acorda serviciul medical in baza formularului E112/S2
- costul estimat al tratamentului, specificand clar care este cuantumul care trebuie suportat de pacient conform legislatiei din tara respectiva
|
| 8. |
Formularul E112 - Raport medical |
|
| 9. |
Formularul E115 |
Cerere de prestații în bani pentru incapacitate de muncă
- Cerere
- Act de identitate al beneficiarului (copie si original pentru conformitate)
- Act de identitate(copie si original pentru conformitate) si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
- Certificat pentru incapacitate de munca
|
| 10. |
Formularul E116 |
Cerere de prestații în bani pentru incapacitate de muncă
- Cerere
- Act de identitate al beneficiarului (copie și original pentru conformitate)
- Act de identitate (copie și original pentru conformitate) și procura legalizată în cazul în care cererea este facută de altă persoană în numele beneficiarului
- Certificat pentru incapacitate de muncă
|
| 11. |
Formularul E117 |
Acordarea de prestații în bani în caz de maternitate și de incapacitate de muncă |
| 12. |
Formularul E118 |
Notificarea nerecunoașterii sau a încheierii incapacității de muncă |
| 13. |
Formularul E120 |
Atestat privind drepturile la prestațiile în natură pentru solicitanții de pensie și membrii familiei lor
- Cerere
- Declaraţie pe propria răspundere privind alte venituri
- Act de identitate al beneficiarului (copie)
- Act de identitate(copie) si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
- Adeverinta de salariat / asigurat eliberata de CAS Hunedoara - original
- Copie cerere pensionare inregistrata
- Dovada resedintei pe teritoriul statului membrului UE/SEE tradusa in limba romana de un traducator autorizat si copie original
|
| 14. |
Formularul E121 |
Atestat pentru înscrierea titularilor de pensie, a membrilor familiilor acestora și actualizarea listelor
Documente necesare pentru obținere:
- Cerere
- Declaraţie pe propria rapundere privind alte venituri
- Act de identitate al beneficiarului (copie)
- Act de identitate(copie) si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
- Decizie pensionare (copie)
- Dovada resedintei pe teritoriul statului membrului UE/SEE tradusa in limba romana de un traducator autorizat si copie original
|
| 15. |
Formularul E125 |
Extras individual privind cheltuielile efective |
| 16. |
Formularul E126 |
Stabilirea tarifelor în vederea rambursării prestațiilor în natură
- Cerere/Memoriu
- Act de identitate al beneficiarului (copie)
- Act de identitate(copie) si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
- Adeverinta de salariat / asigurat eliberata de CAS Hunedoara - original
- Facturi si Chitante in original si traduse in limba romana de un traducator autorizat
- Documente medicale in original si traduse in limba romana de un traducator autorizat
|
| 17. |
Formularul E127 |
Extras individual privind sumele forfetare lunare |
| 18. |
Formularul RTR/RY |
Acorduri internaționale (RTR/RY)
- Cerere
- Act de identitate al beneficiarului (copie)
- Act de identitate (copie) si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
- Adeverinta de asigurat eliberata de CAS Hunedoara - original
- Permis de munca (copie)
- Permis de sedere (copie)
- Contract de munca - copie
- Livret de familie
|
Vezi mai mult
