Denumirea

formularului

   Formular general pentru:

• Solicitare de informații
• Comunicare de informații
• Solicitare de formulare

ATESTAT PRIVIND TOTALIZAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE, DE MUNCĂ SAU DE REŞEDINŢĂ

Formularul E 104 totalizează perioadele de asigurare realizate pe teritoriul unui stat membru UE/SEE/Confederatia Elvetiana/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord

Persoanele care solicită formularul E 104 vor depune la sediul Cas Constanta următoarele documente:

- cerere

- copie de pe cartea/buletinul de identitate sau de pe certificatul de naştere, după caz;
- copie de pe cartea de muncă, contract de munca

- orice alte documente care atestă perioade de asigurare pentru boală sau maternitate

ATESTAT PRIVIND DREPTUL LA PRESTAŢIILE ÎN NATURĂ ALE ASIGURĂRII DE BOALĂ-MATERNITATE ÎN CAZUL PERSOANELOR CARE ÎŞI AU REŞEDINŢA ÎNTR-UN ALT STAT DECÂT STATUL COMPETENT

Acest formular se adresează lucrătorilor salariaţi sau independenţi, precum şi membrilor familiilor lor care îşi au reşedinţa pe teritoriul altui stat membru UE/SEE/Confederatia Elvetiana/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord.

Formularul E 106 se aplică şi studenţilor, -  în cazul studentului in Romania pe perioada de efectuare a studiilor pe baza de bursa in alt stat membru UE/SEE/Confederatia Elvetiana/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord - recunoscute fiind bursele ERASMUS.

Persoanele care solicită formularul E 106 vor depune la sediul Cas Constanta următoarele documente:

- cerere

- copie de pe carte / buletin de identitate sau certificat de naştere;

- dovada reşedinţei în alt stat membru al UE/SEE/Confederatia Elvetiana/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord,  decât statul competent + traducere autorizata;

- dovada că isi va continua studiile în statul de reşedinţă, în cazul studentului;

- formularul A1 /A2

- dovada că persoana respectivă nu este asigurată potrivit legislaţiei statului de reşedinţă.

- contract de detaşare,

- contract de muncă

- dovada calităţii de asigurat

CERERE DE ATESTAT PRIVIND DREPTUL LA PRESTAŢIILE ÎN NATURĂ

NOTIFICAREA SUSPENDĂRII SAU SUPRIMĂRII DREPTULUI LA PRESTAŢIILE ÎN NATURĂ ALE ASIGURĂRII DE BOALĂ-MATERNITATE

(Persoane care au reședința în alt stat decât statul competent)

ATESTAT PENTRU ÎNSCRIEREA MEMBRILOR FAMILIEI PERSOANEI ASIGURATE ŞI ACTUALIZAREA LISTELOR

Acest formular se adresează membrilor familiei lucrătorului salariat sau independent care îşi au reşedinţa pe teritoriul altui stat membru UE/SEE/Confederatia Elvetiana/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord.

Persoanele care solicită formularul E 109 vor depune la sediul CAS Constanta următoarele documente:

- cerere

- copia actului de identitate sau a certificatului de naştere, pentru membrii de familie;

- Adeverinta ANAF ca nu obtin venituri in Romania

- dovada calităţii de asigurat a lucrătorului.

- act de identitate al lucratorului

- Copie certificat de casatorie

ATESTAT PRIVIND MENŢINEREA DREPTULUI LA PRESTAŢIILE ÎN CURS PENTRU ASIGURAREA DE BOALĂ-MATERNITATE/ S2 – DOCUMENT DE DESCHIDERE DE REPTURI LA TRATAMENT PLANIFICAT

Persoana care solicită formularul E 112 va depune la CAS Constanta , dacă este luată în evidenţă ca persoana asigurată, următoarele documente:

- cerere

- copie a actului de identitate sau a certificatului de naştere, după caz

- Un raport medical întocmit de un medic dintr-un spital clinic universitar, sau după caz, judeţean aflat în relaţii contractuale cu o casă de asigurări de sănătate din România care va conţine recomandarea pentru efectuarea tratamentului în străinătate, precum şi dosarul medical care va conţine ca elemente de ordin general înscrisuri medicale din care să rezulte diagnosticul.

- O confirmare scrisă din partea unitaţii sanitare din statul membru UE, care are o relaţie contractuala cu o Casă de Asigurări de Sănătate din statul respectiv, şi în care se intenţioneaza efectuarea serviciului medical, cu privire la disponibilitatea acesteia de a acorda respectivul serviciu medical în perioada indicată de persoana solicitantă , pe baza recomandării medicului curant care întocmeşte raportul medical.

 Termenul maxim de soluţionare a cererii de eliberare a formularului E 112/S2 este de 5 zile lucrătoare.

NOTIFICAREA NERECUNOAŞTERII SAU A ÎNCHEIERII INCAPACITĂŢII DE MUNCĂ

ATESTAT PRIVIND DREPTURILE LA PRESTAŢIILE ÎN NATURĂ PENTRU SOLICITANŢII DE PENSIE ŞI MEMBRII FAMILIEI LOR

Formularul E 120, este utilizat pentru lucrătorii salariaţi şi independenţi care încetează a mai avea dreptul la prestaţii în natură conform legislaţiei ultimului stat competent, ca urmare a activităţii precedent exercitate, în timp ce o cerere de pensionare este în curs de instrumentare.

- cerere

ATESTAT PENTRU ÎNSCRIEREA TITULARILOR DE PENSIE, A MEMBRILOR FAMILIEI ACESTORA ŞI ACTUALIZAREA LISTELOR

Acest formular se adresează pensionarilor şi mebrilor familiei care îşi au reşedinţa pe teritoriul altui stat membru UE/SEE/Confederatia Elvetiana/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord.

Persoanele care solicită formularul E 121 vor depune la sediul CAS Constanta următoarele documente:

- cerere

- copie carte de identitate / buletin de identitate

- copie decizie de pensionare de virsta sau decizie de pensionare de boala;

- dovada reşedinţei pe teritoriul altui stat membru, pentru solicitantul de pensie şi membrii de familie + traducere autorizata

EXTRAS INDIVIDUAL PRIVIND CHELTUIELILE EFECTIVE

STABILIREA TARIFELOR ÎN VEDEREA RAMBURSĂRII PRESTAŢIILOR ÎN NATURĂ

Acest formular este întocmit de casa competentă de care aparţine asiguratul atunci când, la întoarcerea sa, acesta prezintă facturile cu cheltuielile de îngrijirile acordate în timpul unei şederi temporare pe teritoriul unui alt stat membru. Instituţia competentă solicită, prin intermediul acestui document, instituţiei de la locul de şedere, cuantumul cheltuielilor pe care le-ar fi rambursat dacă persoana interesată ar fi apelat la serviciile sale în cursul şederii sale.

Solicitantul (asiguratul, un membru al familiei - mamă/tată, soț/soție, fiu/fiică - sau o persoană împuternicită în acest sens) va depune la sediul CAS Constanta următoarele documente:

- cerere tipizată (Anexa 3a din Ordinul C.N.A.S. nr. 413/01.03.2018), completată, datată, semnată de solicitant;

-copia buletinului/cărții de identitate certificată “conform cu originalul” și semnată de solicitant;

- orice document medical datat și asumat de cadrul medical care l-a acordat,  în copie, certificat “conform cu originalul” și semnat de solicitant,  din care să rezulte serviciile medicale de care a beneficiat asiguratul și diagnosticul medical care atestă că serviciile medicale au devenit necesare pe timpul șederii temporare pe teritoriul acelui stat (urgențe, stări acute);

-documente de plată (chitanța, bon fiscal, ordin de plată, foaie de vărsământ etc), în original, din care să rezulte :

- că serviciile medicale au fost achitate integral de asigurat, de un membru al familiei sau de o persoană împuternicită în acest sens.

- data plății acestora.

EXTRAS INDIVIDUAL PRIVIND SUMELE FORFETARE LUNARE

Acorduri bilaterale

Cerere

Copie act de identitate al beneficiarului/solicitantului

Copie Permis de munca

Copie Permis de sedere

Contract de munca/adeverinta asigurat