Nr. crt. |
Denumirea formularului |
Explicații |
1. |
Formularul E104 |
Atestat privind totalizarea perioadelor de asigurare, de muncă sau de reședință Formulare și documente necesare pentru eliberare:
- Cerere
- Act de identitate a titularului;
- Carte de muncă – pentru perioadele lucrate anterior datei de 01.01.2011;
- Contractele de muncă de la fiecare angajator - pentru perioadele lucrate după data de 01.01.2011;
- Deciziile privind desfacerea contractelor de muncă ;
- Raportul per salariat din aplicaţia ReviSal;
- Orice alte documente, care atestă perioadele de asigurare pentru boală sau maternitate;
- Act de identitate precum și împuternicire, în cazul în care cererea este depusă/ formularul este ridicat, de altă persoană în numele titularului.
|
2. |
Formularul E106 |
Atestat privind dreptul la prestațiile în natură ale asigurării de boală-maternitate în cazul persoanelor care își au reședința într-un alt stat decât statul competent (Lucrători salariați sau independenși și membrii familiei lor care au reședința împreuna cu ei; membrii ai familiei lucrătorilor în situație de somaj) Formulare și documente necesare pentru eliberare:
- Cerere
- Act de identitate a titularului ;
- Adeverință de salariat ( model tip pentru sănătate);
- Contractul de muncă;
- Contractul de detașare;
- Dovada reședinței în statul membru U.E./S.E.E. original și copie însoțită de traducerea autorizată;
- Formularul A1 emis de Casa Națională de Pensii Publice (Str. Latina nr.8, sector 2, București, Tel.: 021.316.94.08 – la solicitarea angajatorului);
- Act de identitate precum și împuternicire, în cazul în care cererea este depusă/ formularul este ridicat, de altă persoană în numele titularului.
|
3. |
Formularul E001 |
Formular general pentru:
- Solicitare de informații
- Comunicare de informații
- Solicitare de formulare
|
4. |
Formularul E107 |
Cerere de atestat privind dreptul la prestațiile în natură |
5. |
Formularul E108 |
Notificarea suspendării sau suprimării dreptului la prestațiile în natură ale asigurării de boală-maternitate (Persoane care au reședința în alt stat decât statul competent) |
6. |
Formularul E109 |
Atestat pentru înscrierea membrilor familiei persoanei asigurate și actualizarea listelor
- Cerere
- Act de identitate a lucrătorului;
- Adeverință de salariat ( model tip pentru sănătate);
- Dovada că membrii de familie au reşedinţa într-un alt stat membru decât statul de reşedinţă al lucrătorului cu traducerea autorizată;
- Act de identitate pentru membrii de familie ;
- Act de identitate precum și împuternicire, în cazul în care cererea este depusă/ formularul este ridicat, de altă persoană în numele titularului.
|
7. |
Formularul E112 |
Atestat privind menținerea dreptului la prestațiile în curs pentru asigurarea de boală - maternitate (în cazul adulților)
- Cerere
- Act de identitate a titularului;
- Dovada calitatii de asigurat;
- Raportul medical tip în original ( se poate descarca la capitolul Formulare europene - fisiere atasate);
- Confirmare scrisa din partea unitatii sanitare din statul membru U.E./S.E.E. în care se intentioneaza efectuarea serviciului medical, cu privire la disponibilitatea acesteia de a efectua respectivul serviciu medical pe baza Formularului S2, cu specificarea perioadei indicate şi a costurilor estimate însoțită de traducerea autorizată;
- Dosar medical (copii ale documentelor medicale din ţară – ex.: bilete de externare, rezultate investigații etc., pentru confirmarea diagnosticului și indicații terapeutice)
(în cazul minorilor)
- Cerere
- Act de identitate a minorului/ certificat de naștere;
- Act de identitate a părintelui ;
- Raportul medical tip în original ( se poate descărca la capitolul Formulare europene – fişiere ataşate);
- Confirmare scrisă din partea unităţii sanitare din statul membru U.E./S.E.E. în care se intenţionează efectuarea serviciului medical, cu privire la disponibilitatea acesteia de a efectua respectivul serviciu medical pe baza Formularului S2, cu specificarea perioadei indicate şi a costurilor estimate însoțit de traducerea autorizată;
- Dosar medical (copii ale documentelor medicale din ţară - ex.: bilete de externare, rezultate investigații etc., pentru confirmarea diagnosticului și indicații terapeutice)
|
8. |
Formularul E112 - Raport medical |
|
9. |
Formularul E120 |
Atestat privind drepturile la prestațiile în natură pentru solicitanții de pensie și membrii familiei lor
- Cerere
- Act de identitate a titularului;
- Copie a cererii de pensionare, înregistrată la Casa de Pensii;
- Dovada reședinței în statul membru U.E./S.E.E. original și copie cu traducerea autorizată
- Act de identitate precum și împuternicire, în cazul în care cererea este depusă/ formularul este ridicat, de altă persoană în numele titularului.
NOTĂ:
În cazul pensionarilor, care și-au stabilit domiciliul în alt stat membru U.E./S.E.E., este obligatorie obținerea Pașaportului emis de autoritățile competente din România, cu menționarea domiciliului în altă țară.
|
10. |
Formularul E121 |
Atestat pentru înscrierea titularilor de pensie, a membrilor familiilor acestora și actualizarea listelor
Documente necesare pentru obținere:
- Cerere
- Act de identitate a titularului ;
- Decizie de pensionare ;
- Decizie de incapacitate de muncă, în cazul acordării pensiei de invaliditate – inclusiv deciziile de revizuire ;
- Ultimul cupon de pensie sau adeverință de la Casa de Pensii;
- Dovada reședinței în statul membru U.E./S.E.E. original și copie cu traducerea autorizată;
- Act de identitate precum și împuternicire, în cazul în care cererea este depusă/ formularul este ridicat, de altă persoană în numele titularului.
NOTĂ:
În cazul pensionarilor, care și-au stabilit domiciliul în alt stat membru U.E./S.E.E., este obligatorie obținerea Pașaportului emis de autoritățile competente din România, cu menționarea domiciliului în altă țară.
|
11. |
Formularul E125 |
Extras individual privind cheltuielile efective |
12. |
Formularul E126 |
Stabilirea tarifelor în vederea rambursării prestațiilor în natură
- Cerere/Memoriu
- Act de identitate al beneficiarului
- Act de identitate si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
- Adeverinta de salariat / asigurat eliberata de CASCJ - original
- Facturi si Chitante
- Documente medicale
|
13. |
Formularul E127 |
Extras individual privind sumele forfetare lunare |
14. |
Formularul RTR/RY |
Acorduri internaționale (RTR/RY)
- Cerere
- Act de identitate al beneficiarului
- Act de identitate si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
- Adeverinta de asigurat eliberata de CASCJ - original
- Permis de munca
- Permis de sedere
- Contract de munca - copie legalizata
- Livret de familie
|