In conditiile in care sunteti asigurat conform Legii nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, prin casele teritoriale, va ofera urmatoarele servicii:

 

● Servicii de medicină primară, acordate de medicul de familie, sunt cele prevazute in Anexa 1 la Ordinul comun MS/CNAS nr. 763/377/2016, respectiv:

A. PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ PRIMARĂ, acordat persoanelor neasigurate, cuprinde următoarele tipuri de servicii medicale:

1 servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală

2 supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic

3 consultaţii de monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lehuziei

4 consultaţiile de planificare familială

5 servicii de prevenţie

6 activităţi de suport

Persoanele care beneficiază de pachetul minimal de servicii medicale suportă integral costurile pentru investigaţiile paraclinice recomandate şi tratamentul prescris de medicii de familie, precum şi costurile unor activităţi de suport.

 

B. PACHETUL DE SERVICII DE BAZĂ ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ PRIMARĂ, acordat persoanelor asigurate inscrise pe lista unui medic de familie, cuprinde următoarele tipuri de servicii medicale:

1 servicii medicale curative pentru urgenţe medico-chirurgicale, afecţiuni acute, subacute, acutizările unor afecţiuni cronice şi pentru afecţiuni cronice

2 servicii medicale de prevenţie şi profilaxie

3 servicii medicale la domiciliu

4 servicii medicale adiţionale

5 activităţi de suport

6 servicii de administrare de medicamente

 

C. PACHETUL DE SERVICII ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ PRIMARĂ PENTRU PACIENŢII DIN STATELE MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE/SPAŢIULUI ECONOMIC EUROPEAN/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ, titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului, pentru pacienţii din statele membre ale uniunii europene/spaţiului economic european/confederaţia elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza regulamentului ce nr. 883 al parlamentului european şi al consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială şi pentru pacienţii din statele cu care românia a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.

 

●Asistență medicală de specialitate în ambulatorii clinice (acordate de med icul specialist) 

• Asiguratii beneficiaza de pachetul de baza de servicii medicale de specialitate in ambulatoriu, pe baza biletului de trimitere eliberat de medicul de familie sau de alt medic specialist, cu exceptia urgentelor si afectiunilor confirmate; 

• Pentru stabilirea diagnosticului, in cazul urgentelor medico-chirurgicale si al afectiunilor in care au fost epuizate toate celelalte posibilitati de explorare, pot fi recomandate servicii medicale de inalta performanta (CT, RMN, scintigrafie etc.); 

• Medicul de specialitate din ambulatoriu recomanda realizarea de investigatii paraclinice si prescrie medicamente cu si fara contributie personala;

• Persoanele care se asigura facultativ beneficiaza de servicii medicale de specialitate in ambulatoriu pentru constatarea situatiei de urgenta si pentru depistarea de boli cu potential endemo-epidemic. Copii in varsta de pana la 18 ani beneficiaza de serviciile medicale incluse in pachetul de baza;

• Persoanele neasigurate beneficiaza de servicii medicale de specialitate in ambulatoriu pentru constatarea situatiei de urgenta si pentru depistarea de boli cu potential endemo-epidemic. 

● Servicii medicale spitalicești

• Pachetul de baza, acordat persoanelor asigurate, include servicii medicale spitaliceşti pentru patologie care necesită internare prin spitalizare continuă şi spitalizare de zi.Internarea in spital se face pe baza biletului de internare solicitat de catre furnizorul de servicii medicale si a documentului care dovedeste calitatea de asigurat a persoanei;

• De asemenea, se deconteaza serviciile medicale acordate in cadrul unitatilor medico-sociale;

• Pentru urgente medico-chirurgicale, spitalul acordă serviciile medicale având obligaţia să evalueze situaţia medicală a pacientului şi să îl externeze dacă serviciile medicale de urgenţă nu se mai justifică. Pentru spitalizarea continuă, la solicitarea pacientului se poate continua internarea în regim de spitalizare continuă cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale spitaliceşti de către pacient pentru perioada în care serviciile acordate nu mai reprezintă urgenţă. 

• Serviciile medicale spitaliceşti ce se pot acorda în regim de spitalizare de zi în unităţile sanitare care nu încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă, autorizate de Ministerul Sănătăţii, inclusiv în centrele de sănătate multifuncţionale cu personalitate juridică;

• Pachetul minimal de servicii medicale în asistenţa medicală spitalicească cuprinde servicii medicale acordate în regim de spitalizare continuă şi de zi şi se acordă în situaţia în care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat

• internarea pacienţilor în regim de spitalizare continuă, include situatii de urgenţă medico-chirurgicală în care este pusă în pericol viaţa pacientului sau care au acest potenţial până la rezolvarea situaţiei de urgenţă; boli cu potenţial endemo-epidemic până la rezolvarea completă a cazului; naşterea; pentru spitalizarea continuă, la solicitarea pacientului se poate continua internarea în regim de spitalizare continuă cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale spitaliceşti de către pacient pentru perioada în care serviciile acordate nu mai reprezintă urgenţă

• internarea pacienţilor în regim de spitalizare de zi include situaţia de urgenţă medico-chirurgicală, situatiile epidemiologice pentru bolnavii care necesită tratament în afecţiuni care nu necesită izolare; pentru criteriul urgenţă medico-chirurgicală, spitalul acordă serviciile medicale având obligaţia să evalueze situaţia medicală a pacientului şi să îl externeze dacă serviciile medicale de urgenţă nu se mai justifică.

● Servicii medicale paraclinice (analize medicale de laborator)

• La recomandarea medicului de familie si a medicului de specialitate din ambulatoriu, asiguratii au dreptul la investigatii paraclinice in ambulatoriu (analize de laborator, ecografii, radiografii, EKG, EEG, tomografii, RMN, scintigrafii, etc.), fara contributie personala, incluse in pachetul de baza;

• Femeile gravide si copii in varsta de pana la 18 ani, asigurati facultativ, beneficiaza de investigatii paraclicice in ambulatoriu, fara co-plata, la recomandarea medicului de familie sau a medicului de specialitate din ambulatoriu.

● Servicii de medicină dentara (acordate de medicul dentist)

Pentru a beneficia de servicii medicale dentare va puteti adresa oricarui medic stomatolog care functioneaza la un cabinet medical evaluat si care se afla in relatii contractuale cu casa de asigurari de sanatate.

• Asiguratii in varsta de peste 18 ani beneficiaza de serviciile medicale preventive si tratamentele de medicina dentara incluse in pachetul de baza, decontate de casele teritoriale in cote de 60% si 100%, in functie de tipul acestora;

• Serviciile medicale de pedodontie si ortodontie, precum si serviciile medicale preventive si tratamentele stomatologice incluse in pachetul de baza acordate copiilor sub 18 ani sunt decontate 100% de casele teritoriale;

• Serviciile de medicina dentara de urgenta, respectiv pachetul minimal, se acorda oricarei persoane indiferent daca are sau nu calitatea de asigurat, fara co-plata din partea acesteia;

• Persoanele care se asigura facultativ beneficiaza de serviciile medicale de medicina dentara de urgenta, cu exceptia copiilor in varsta de pana la 18 ani, care beneficiaza de serviciile medicale de medicina dentara incluse in pachetul de baza. 

Lista serviciilor medicale dentare decontate de casele de asigurari de sanatate sunt cele prevazute in Anexa 14 la Ordinul comun MS/CNAS nr. 763/377/2016.

● Medicamente cu și fără contribuție personală (medicamente compensate și gratuite)

• Persoanele asigurate beneficiaza de medicamente cu sau fara contributie personala, in tratamentul ambulatoriu, prescrise de catre medicii de familie si de catre medici specialisti;

• La o consultatie, pentru fiecare afectiune, pot fi prescrise 1-3 medicamente (exceptie fac copiii cu varste intre 0-12 luni si bolnavii inclusi in programele de sanatate, pentru care numarul de medicamente corespunde schemei terapeutice);

• Asiguratii beneficiaza de medicamente compensate in proportie de 20% (sublista D), 50% (sublista B), 90% (sublista A şi sublista B pentru PENS700) si 100% (sublistele C1, C2, C3).

• Se suporta medicamentele fara contributie personala, conform prevederilor legale in vigoare, pentru copii cu varste cuprinse intre 0 - 18 ani; tineri intre 18 - 26 ani daca sunt elevi, studenti sau ucenici; gravide si lauze; persoane prevazute in legi speciale; persoane diagnosticate cu boli care beneficiaza de gratuitate; pacienţi incluşi în programele naţionale de sănătate.

• Pentru bolile cronice, medicii pot prescrie unui asigurat medicamente cu şi fără contribuţie personală, cu respectarea următoarelor condiţii:

a) pentru sublistele A, B şi D - o prescripţie/mai multe prescripţii lunar, care să nu depăşească cumulativ 7 medicamente diferite pe toate prescripţiile aferente unei luni. Valoarea totală a medicamentelor din sublista B, calculată la nivelul preţului de referinţă este de până la 330 lei pe lună;

b) în situaţia în care într-o lună se prescrie un medicament din sublista B notat cu #, cu o valoare maximă a tratamentului pe o lună, calculată la nivelul preţului de referinţă, mai mare de 330 lei, nu se mai prescriu în luna respectivă şi alte medicamente din sublista B;

c) pentru pensionarii cu venituri numai din pensii de până la 700 lei/lună nu sunt aplicabile reglementările de la lit. a) şi b); aceştia pot beneficia de o prescripţie/mai multe prescripţii lunar, care să nu depăşească cumulativ 7 medicamente din sublistele A, B şi D; în această situaţie, pentru maximum 3 medicamente din sublista B a cărei contravaloare la nivelul preţului de referinţă este de până la 330 lei pe lună/prescripţie se întocmeşte o singură prescripţie distinctă cu compensare 90% din preţul de referinţă;

d) pentru sublista C secţiunea C1 - pe fiecare cod de boală, o singură prescripţie/maximum două prescripţii lunar cu maximum 3 medicamente;

e) pentru sublista C secţiunea C3 - o singură prescripţie lunar, cu maximum 4 medicamente.

 

● Dispozitive medicale (orteze și proteze)

Asiguratii au dreptul la dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau fiziologice, conform pachetului de baza, dupa cum urmeaza:

• Dispozitive de protezare în domeniul O.R.L.

• Dispozitive pentru protezare stomii;

• Dispozitive pentru incontinenţă urinară;

• Proteze pentru membrul inferior si membrul superior;

• Orteze pentru coloana vertebrală, pentru membrul superior si pentru membrul inferior;

• Încălţăminte ortopedică;

• Dispozitive pentru deficienţe vizuale;

• Echipamente pentru oxigenoterapie şi ventilaţie noninvazivă;

• Dispozitive pentru terapia cu aerosoli;

• Dispozitive de mers;

• Proteză externă de sân.

Pentru obţinerea dispozitivului medical, asiguratul, unul din membrii de familie (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică), o persoană împuternicită legal în acest sens de acesta - prin procură notarială sau reprezentantul legal al asiguratului depune o cerere la casa de asigurări de sănătate în evidenţele căreia se află asiguratul beneficiar al dispozitivului, actul de identitate (în copie), codul numeric personal - CNP/cod unic de asigurare, prescripţia medicală pentru dispozitivul medical, declaraţia pe propria răspundere din care să rezulte că deficienţa organică sau funcţională nu a apărut în urma unei boli profesionale, a unui accident de muncă sau sportiv si certificatul de încadrare în grad si tip de handicap pentru echipamentele pentru oxigenoterapie, după caz. Pentru copiii în vârstă de până la 14 ani se ataşează prescripţia medicală pentru dispozitivul medical recomandat, cu specificarea domiciliului copilului, şi certificatul de naştere (în copie), codul numeric personal - CNP/cod unic de asigurare. Copiile se vizează de casa de asigurări de sănătate pe baza originalelor.

Casele de asigurări de sănătate decontează integral preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical, dacă acesta este mai mic decât preţul de referinţă. Dacă preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical este mai mare decât preţul de referinţă, diferenţa se suportă de asigurat prin contribuţie personală şi se achită direct furnizorului, care eliberează chitanţă sau bon fiscal sau, la cererea asiguratului, şi factură.

Lista dispozitivelor medicale decontate de catre casele de asigurari de sanatate sunt cele prevazute in Anexa 38 la  Ordinul comun MS/CNAS nr. 763/377/2016

● Servicii medicale acordate asiguraţilor pe teritoriul altor state

Persoanele asigurate în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, aflate pe teritoriul statelor cu care România a încheiat documente internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, beneficiază de servicii medicale pe teritoriul acestor state, în condiţiile prevăzute de respectivele documente internaţionale. 

Rambursarea cheltuielilor ocazionate de acordarea serviciilor medicale în baza documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii la care România este parte, este efectuată de casele de asigurări de sănătate prin intermediul CNAS.

● Servicii medicale de urgenţă pe teritoriul oricărui stat european 

În baza Cardului European de Asigurări Sociale de Sănătate sau a Certificatului Provizoriu de Înlocuire a Cardului European de Asigurări Sociale de Sănătate beneficiaţi de asigurare de sănătate pe teritoriul Uniunii Europene.

Servicii care nu sunt decontate din fond, contravaloarea acestora fiind suportata de asigurat, de unitatile care le solicita sau alte surse, dupa caz, sunt: 

a) servicii medicale acordate in caz de boli profesionale, accidente de munca si sportive, asistenta medicala la locul de munca, asistenta medicala a sportivilor; 

b) unele servicii medicale de inalta performanta; 

c) unele servicii de asistenta stomatologica; 

d) servicii hoteliere cu grad inalt de confort; 

e) corectii estetice efectuate persoanelor cu varsta de peste 18 ani; 

f) unele medicamente, materiale sanitare si tipuri de transport; 

g) eliberarea actelor medicale solicitate de autoritatile care prin activitatea lor au dreptul sa cunoasca starea de sanatate a asiguratilor; 

h) fertilizare in vitro; 

i) transplantul de organe si tesuturi, cu exceptia cazurilor prevazute in Programul National, aprobat de Agentia Nationala de Transplant si CNAS; 

j) asistenta medicala la cerere; 

k) contravaloarea unor materiale necesare corectarii vazului si auzului: baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere; 

l) contributia personala din pretul medicamentelor, a unor servicii medicale si a dispozitivelor medicale; 

m) serviciile medicale solicitate de asigurat; 

n) unele proceduri de recuperare si de fizioterapie; 

o) serviciile nemedicale efectuate in unitati medico-sociale; 

p) serviciile acordate in cadrul sectiilor/clinicilor de boli profesionale si cabinetelor de medicina a muncii; 

q) servicii hoteliere solicitate de pacientii a caror afectiuni se trateaza in spitalizare de zi.