Intrebari adresate Medicului Sef si raspunsuri referitoare la prevederile Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile si indemnizatiile de asigurari sociale de sanatate


Intrebare: In conformitate cu prevederile art. 43 (1) din Normele de aplicare a O.U.G. nr. 158/2005 „concediile pentru sarcina si lauzie se pot compensa intre ele… in asa fel incat durata minima obligatorie a concediului de lauzie sa fie de 42 de zile calendaristice". Care este conduita Casei de Asigurari de Sanatate, la care o asigurata aflata in plata la Casa judeteana de pensii depune un certificat- in continuare - pana la a 100 - a zi de concediu prenatal si 26 zile calendaristice de lauzie? Se platesc 126 zile indemnizatie, fara a se tine cont de cele 42 zile lauzie, sau se intrerupe plata din a 84 - a zi de prenatal? Ce se intampla in cazul in care medicul a acordat 126 zile concediu de sarcina, s-au platit aceste zile, si mama nu a nascut inca? In cazul intreruperii concediului, persoana nu mai poate beneficia de concediu pentru cresterea si ingrijirea copilului, pana la varsta de 2 ani, conf. prev. O.U.G. nr. 158/2005.

Raspuns: CM pentru maternitate se acorda din luna a 7 a de sarcina si nu se intrerupe pe o perioada de 126 de zile. Se atentioneaza sau se sanctioneaza, dupa caz, medicul care a eliberat CM pentru sarcina si lauzie si care nu a tinut cont de prevederile legale legate de eliberarea CM pentru maternitate.


Intrebare: Unei persoane i se acorda, la iesirea din spital, un concediu medical in continuare, cu viza medicului sef de sectie, de 22 zile calendaristice. La o zi dupa expirarea acestora, persoana se prezinta la medicul specialist din ambulatoriu, care ii acorda concediu medical in continuare. Ce se intampla cu cea de-a 22-a zi, acordata din spital? Daca nu se ia in calcul, concediul acordat de medicul specialist nu se poate reface, deoarece nu se incadreaza in termenul legal de acordare, de 24 ore. Astfel, cel de-al doilea concediu medical devine initial, iar persoana poate pierde dreptul la pensie de boala.

Raspuns: CERTIFICAT COMPLETAT ERONAT - refacere de catre medici conform prevederilor art. 10 alin 2 din ordinul MS/CNAS nr. 233/125/2006.


Intrebare: Verificarea din punct de vedere medical a concediilor medicale?

Raspuns: Se face pentru CM depuse de persoanele cu Declaratie de asigurare si cu ocazia controalelor.


Intrebare: Stabilirea la nivel national a modului de codificare a bolilor dupa Revizia a 10-a OMS, 999 boli: numeric sau alfa-numeric. In cazul in care se stabileste ca va fi folosita codificarea numerica, se impune precizarea codurilor pentru CM prenatal si postnatal, intrucat sarcina fiziologica si lauzia fiziologica, nefiind boli, nu se regasesc in lista celor 999 coduri din Revizia a 10-a OMS.

Raspuns: Conform art. 26 din Ordinul MS/CNAS nr. 233/125/2006 pentru codificarea bolilor se foloseste Lista cu 999 coduri de boala, caractere numerice. Pt. sarcina si lauzie cod 995.


Intrebare: Urmare prevederilor art.31 din Ordinul comun 60/32/2006 pentru aprobarea Normelor de aplicare a prevederilor OUG nr. 158/2005 privind concediile si indemnizatiile de asigurari sociale de sanatate conform caruia „in caz de urgente medico-chirurgicale pentru care gradul de severitate al bolii nu impune internarea in spital, concediul medical se acorda de medicul care a asistat urgenta … pentru o perioada de maxim 5 zile calendaristice pentru cod de indemnizatie 06…" va rugam sa ne precizati perioada si codul de indemnizatie pentru urgente medico-chirurgicale pe durata internarii si la externare precum si in cazul prelungirii concediilor eliberate pentru bolile cardiovasculare mentionate in anexa nr.7.

Raspuns: Cod indemnizatie 06 in ambulatoriu, pentru situatiile care nu necesita internare - 5 zile BCV din anexa 7 beneficiaza de CM acordat exclusiv de medicul specialist, pe durate de 30 de zile calendaristice, cu durata maxima a ITM de 1 an in intervalul ultimilor 2 ani.


Intrebare: Daca dupa expirare concediului medical acordat la externare se poate prezenta direct la direct la medicul curant din ambulatoriu de specialitate care sa-i prelungeasca concediul medical fara a obtine mai intai concediul medical de la medicul de familie.

Raspuns: SE POATE.


Intrebare: Cum se procedeaza daca certificatul medical emis pentru perioada internarii are codul de indemnizatie 06 la externare se maentine acelasi cod de indemnizatie 7 zile respectiv 21 sau se emite un certificat cu cod de indemnizatie 01.

Raspuns: DA se mentine acelasi cod, CM acordat la internare si externare fiind mentionate pe acelasi formular.


Intrebare: Cum se valideaza din punct de vedere medical concediile medicale la CAS? Este necesara o viza de validare a medicului sef?

Raspuns: Da, numai pt. CM depuse de personale fizice care au incheiat Declaratie de asigurare.


Intrebare: Urgenta medico - chirurgicala la externarea bolnavului nu este reglementata in Ordinul MS/CNAS nr.60/32/2006 pentru eliberarea concediilor medicale (numar de zile, daca se pot prescrie in in asemenea situatii).

Raspuns: 7-21 zile.


Intrebare: Codificarea codurilor de boala din concediile medicale - necorelari cu legislatia specifica sistemului de asigurari sociale de sanatate (cod CIM10-coduri de la 1-999)?

Raspuns: Se codifica pe 999 coduri de boala - numeric, similar cu Rp (prescriptie medicala).


Intrebare: In cazul concediilor medicale peste 90 zile, medicul curant stabileste obligatoriu programul individual de recuperare cu avizul obligtoriu al medicului expert de asigurari sociale, structurat pe etape - programul individual de recuperare este obligatoriu; dupa fiecare etapa a acestuia, asiguratii sunt supusi reexaminari medicale. In functie de rezultatul reexaminarii se decide actualizarea programului de recuperare, reluarea activitati profesionale sau pensionarea de invaliditate (art. 42, norme OUG 158/2005) - plata indemnizatiilor nu se cuvine pe perioadele in care asiguratul din motive imputabile lui, nu urmeaza si nu respecta programul individual de recuperare - toate etapele de mai sus corespunzatoare concediilor medicale mai mari de 90 zile se evidentiaza fie intr-un carnet personalizat si prezentat dupa fiecare etapa la serviciul medical, fie in raportarea electronica a concediilor medicale.

Raspuns: Etapele de recuperare se evidentiaza in Referatul medical intocmit de medicul curant si avizat de medicul expert al asigurarilor sociale, precum si in biletul de externare.


Intrebare: Modalitate de validare a concediilor medicale si proceduri de respingere a acestora pe forma si fond.

Raspuns: Exista o serie de criterii de validare formale in programul informatic de verificare a raportarilor medicilor; art. 88 din Ordinul MS/CNAS nr. 60/32/2006 - refuzurile justificate la plata.