-
Formulare utile pentru refuz sau cerere duplicat card de sănătate
Cerere eliberare adeverinta refuz card Declaraţie împuternicit - Eliberarea cardului duplicat
-
Cardul duplicat se eliberează ca urmare a solicitării persoanei asigurate, în cazul pierderii, furtului sau deteriorării cardului național emis initial sau în cazul schimbării datelor personale.
Cererea de eliberarea a cardului duplicat se poate depune la sediul casei de asigurări de sănătate, poate fi transmisă prin poștă de către titular (persoană asigurată) sau de către un membru al familiei de grad I şi II, soţ/soţie, persoană împuternicită legal de acesta prin act notarial/act de reprezentare prin avocat sau reprezentantul legal al asiguratului sau poate fi depusă în numele asiguratului de orice persoană, cu excepţia reprezentanţilor legali ai furnizorilor de servicii medicale/medicamente cu şi fără contribuţie personală/dispozitive medicale, tehnologii şi dispozitive asistive şi a persoanelor care desfăşoară activitate la nivelul acestora.
Cererea de eliberarea a cardului duplicat va fi completată și semnată de titular (persoană asigurată) sau, după caz, de persoana împuternicită legal de acesta prin act notarial/act de reprezentare prin avocat sau reprezentantul legal al asiguratului, la cerere fiind atașată copia actului de identitate al titularului sau, după caz, și a reprezentantului/ împuternicitului legal.
În cazul modificării datelor personale de identificare ulterior datei de emitere a cardului național emis inițial, se vor depune în copie și actele doveditoare privind modificarea datelor personale de identificare.
Plata contravalorii cardului duplicat în cuantum de 19,64 lei se realizează la casieria instituției de către titular (persoana asigurată) sau de către un membru al familiei de grad I şi II, soţ/soţie, persoană împuternicită legal de acesta prin act notarial/act de reprezentare prin avocat sau reprezentantul legal al asiguratului sau de orice persoană, cu excepţia reprezentanţilor legali ai furnizorilor de servicii medicale/medicamente cu şi fără contribuţie personală/dispozitive medicale, tehnologii şi dispozitive asistive şi a persoanelor care desfăşoară activitate la nivelul acestora.
Adeverința de înlocuire a cardului duplicat este valabilă pana la emiterea cardului duplicat. Se eliberează la ghișeu doar titularului sau, după caz, persoanei împuternicită legal de acesta prin act notarial/act de reprezentare prin avocat sau reprezentantului legal al asiguratului.
În cazul în care cererea de eliberarea a cardului duplicat a fost depusă de către un membru al familiei sau de orice persoană, cu excepţia reprezentanţilor legali ai furnizorilor de servicii medicale/medicamente cu şi fără contribuţie personală/dispozitive medicale, tehnologii şi dispozitive asistive şi a persoanelor care desfăşoară activitate la nivelul acestora, adeverința de înlocuire a cardului duplicat se trimite prin poștă la adresa din actul de identitate al titularului.
În situația în care solicitarea de eliberare a cardului duplicat se trimite prin poștă, va cuprinde următoarele documente:
- Cererea completată și semnată de titular (persoană asigurată) sau, după caz, de persoană împuternicită legal de acesta prin act notarial/act de reprezentare prin avocat sau reprezentantul legal al asiguratului;
- Copie act de identitate titular;
- Copie act de identitate al persoanei împuternicită legal de acesta prin act notarial/act de reprezentare prin avocat sau al reprezentantului legal al asiguratului;
- Copie după împuternicirea notarială sau alt document care atestă reprezentarea legală a titularului cardului pierdut (hotărâre judecătorească);
- Actele doveditoare privind modificarea datelor personale de identificare, în cazul în care se solicită eliberarea cardului duplicat ca urmare a schimbării datelor personale;
- Dovada plăţii contravalorii cardului duplicat.
-
Plata contravalorii cardului duplicat în cuantum de 19,64 lei se realizează în contul Casei de Asigurări de Sănătate Botoșani:
RO94TREZ1165005XXX002185
Instituția: C.A.S. Botoșani
Banca: Trezoreria Botoșani
Cod fiscal: 11321707
Se vor completa obligatoriu și următoarele informații pe ordinul de plată: CNP, nume și prenume asigurat.
Explicația plății: contravaloare card de sănătate duplicat
Precizăm că plățile efectuate prin virament pot fi confirmate în 5 zile lucrătoare, iar cele efectuate prin mandat poștal în 10 zile lucrătoare.
Adeverința de înlocuire a cardului duplicat este valabilă pana la emiterea cardului duplicat și se trimite prin poștă la adresa de pe actul de identitate al titularului.
Cererea de eliberarea a cardului duplicat poate fi descarcată de aici.
- Persoanele desemnate din cadrul Casei de Asigurări de Sănătate Botoşani să indeplinească responsabilităţile referitoare la începerea utilizării cardului naţional de asigurări de asigurări sociale de sănătate în cadrul sistemului informatic al CEAS, să răspundă la eventualele solicitări, întrebări, clarificări transmise C.A.S din partea cetăţenilor, furnizorilor de servicii medicale şi a dezvoltatorilor de soft medical din teritoriul arondat, sunt următoarele:
- Ec. Ciobanu Marilena – Compartiment E.A.C.C.M., e-mail marilenaciobanu@casbt.ro, tel. 0231512692 int. 128
- Jr. Onofrei Sebastian- Compartiment E.A.C.C.M., e-mail sebastianonofrei@casbt.ro, tel.0741280165
Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Botosani
Eficacitate şi accesibilitate pentru sănătate!
Vezi mai mult
