Formulare specifice - lista formularelor

Formularele specifice pentru verificarea respectării criteriilor de eligibilitate aferente protocoalelor terapeutice,  pentru medicamentele notate cu (**)1 , (**)1Ω si (**)1β  în Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate, aprobată prin HG nr. 720/2008, cu modificările și completările ulterioare şi a metodologiei de transmitere a acestora in Platforma informatică din asigurările de sănătate

 

Formularele se transmit la :

                            fax nr. 02405107532

                 sau      email:  servmed@castl.ro

(pana la implementarea modalitatii de transmitere a cererii online in PIAS)

vezi Note privind formularele specifice

Lista formularelor specifice

Nr.
crt.		 Cod formular
(descarcare)		 DCI / Afectiune Data
modificare
1.   A001E  ORLISTATUM  
2.   A008E  IMIGLUCERASUM  
3.   B02BX04  ROMIPLOSTINUM 31.05.2017
4.   H005E  ACROMEGALIE SI GIGANTISM 08.11.2017
5.   H006C  TUMORI NEUROENDOCRINE  
6.   L004C.1  BEVACIZUMABUM - cancer mamar 31.05.2017
7.   L004C.2  BEVACIZUMABUM - cancer colorectal 31.05.2017
8.   L004C.3  BEVACIZUMABUM - cancer renal 31.05.2017
9.   L004C.4  BEVACIZUMABUM - cancer pulmonar 31.05.2017
10.   L008C.1  IMATINIBUM - hematologie 31.05.2017
11.   L008C.2  IMATINIBUM - dermatofibrosarcom  
12.   L008C.3  IMATINIBUM - GIST  
13.   L012C  BORTEZOMIBUM 31.05.2017
14.   L014C  RITUXIMABUM 31.05.2017
15.   L01BB06  CLOFARABINUM 31.05.2017
16.   L01BB07  NELARABINUM 31.05.2017
17.   L01BC07  AZACITIDINUM 31.05.2017
18.   L01BC08  DECITABINUM 31.05.2017
19.   L01CX01.1  TRABECTEDINUM - cancer ovarian 31.05.2017
20.   L01CX01.2  TRABECTEDINUM - sarcom 31.05.2017
21.   L01XC08  PANITUMUMABUM 23.01.2018
22.   L01XC10  OFATUMUMAB 08.11.2017
23.   L01XC12  BRENTUXIMAB VEDOTIN 31.05.2017
24.   L01XE06  DASATINIBUM 31.05.2017
25.   L01XE07  LAPATINIBUM - linia I în asociere cu tratament hormonal 23.01.2018
26.   L01XE08  NILOTINIBUM 31.05.2017
27.   L01XE10  EVEROLIMUS (VOTUBIA)  
28.   L01XE10A  EVEROLIMUS (AFINITOR)  
29.   L01XE11.1  PAZOPANIBUM - carcinom renal 31.05.2017
30.   L01XE11.2  PAZOPANIBUM - sarcom de parti moi, subtipuri selectate 31.05.2017
31.   L01XE13  AFATINIBUM  
32.   L01XE14  BOSUTINIBUM 31.05.2017
33.   L01XE16  CRIZOTINIBUM  
34.   L01XE17  AXITINIBUM  
35.   L01XE18  RUXOLITINIBUM 31.05.2017
36.   L01XE23  DABRAFENIBUM  
37.   L01XE27  IBRUTINIBUM 18.07.2018
38.   L01XX44  AFLIBERCEPTUM  
39.   L01XX46  OLAPARIBUM  
40.   L026C.1  TRASTUZUMABUM - neoplasm mamar, terapie adjuvanta  
41.   L026C.2  TRASTUZUMABUM - neoplasm mamar, terapie neoadjuvanta  
42.   L02BX03.1  ABIRATERONUM - post-chimio 18.07.2018
43.   L02BX03.2  ABIRATERONUM - pre-chimio 18.07.2018
44.   L031C.1  ERLOTINIBUM - carcinom pancreatic 31.05.2017
45.   L031C.2  ERLOTINIBUM - carcinom pulmonar 31.05.2017
46.   L033C  TRASTUZUMABUM - neoplasm mamar metastatic  
47.   L037C.1  CETUXIMABUM - cancer cap si gât  
48.   L037C.2  CETUXIMABUM - cancer colorectal 31.05.2017
49.   L038C.1  SORAFENIBUM - carcinom hepato-celular 31.05.2017
50.   L038C.2  SORAFENIBUM - carcinom renal 31.05.2017
51.   L038C.3  SORAFENIBUM - carcinom tiroidian 31.05.2017
52.   L039M  ARTRITA IDIOPATICA JUVENILA - AGENTI BIOLOGICI  
53.   L040M  ARTROPATIA PSORIAZICA - AGENTI BIOLOGICI 22.03.2017
54.   L041M  SPONDILITA ANCHILOZANTA - AGENTI BIOLOGICI 22.03.2017
55.   L042C.1  SUNITINIBUM - carcinom renal  
56.   L042C.2  SUNITINIBUM - GIST  
57.   L043M  POLIARTRITA REUMATOIDA - AGENTI BIOLOGICI 22.03.2017
58.   L044L  PSORIAZIS - AGENTI BIOLOGICI  
59.   L047C.1  PEMETREXEDUM - mezoteliom  
60.   L047C.2  PEMETREXEDUM - carcinom pulmonar  
61.   L04AX02  TALIDOMIDUM 31.05.2017
62.   B02BX05  ELTROMBOPAG 31.05.2017
63.   L01XC15  OBINUTUZUMAB 31.05.2017
64.   L01XE24  PONATINIBUM 31.05.2017
65.   A16AX07S.1  SAPROPTERINUM - hiperfenilalaninemia din fenilcetonurie  
66.   A16AX07S.2  SAPROPTERINUM - hiperfenilalaninemia non-PKU prin deficit de BH4  
67.   J05AX65 - G7.1  COMBINATII (SOFOSBUVIR + LEDIPASVIR) - pacienti cu toleranta la Ribavirina  
68.   J05AX65 - G7.2  COMBINATII (SOFOSBUVIR + LEDIPASVIR) - pacienti cu intoleranta/contraindicatii la Ribavirina  
69.   J05AX65 - G4  COMBINATII (SOFOSBUVIR + LEDIPASVIR) - pacienti cu infectie cu VHC posttransplant hepatic  
70.   J05AX66.1  COMBINATII (OMBITASVIR + PARITRAPEVIR + RITONAVIR) + DASABUVIR - pacienti cu diverse forme clinice de infectie cu VHC  
71.   J05AX66.2  COMBINATII (OMBITASVIR + PARITRAPEVIR + RITONAVIR) + DASABUVIR - pacienti cu infectie cu VHC si insuficienta renala cronica aflati in dializa  
72.   L01XC17  NIVOLUMABUM - melanom malign 18.07.2018
73.   L01XE23 - 25  COMBINATII: DCI DABRAFENIBUM + DCI TRAMETINIBUM  
74.   L01XE15  VEMURAFENIBUM  
75.   L02BB04.1  ENZALUTAMIDUM - carcinom al prostatei - indicatie postchimioterapie dec.2017
76.   L02BB04.2  ENZALUTAMIDUM - carcinom al prostatei - indicatie prechimioterapie dec.2017
77.   L01XE02  GEFITINIBUM 08.11.2017
78.   A16AB10  VELAGLUCERASE ALFA 31.05.2017
79.   L002G  SCLEROZA MULTIPLA - tratament imunomodulator 31.05.2017
80.   M09AX03  ATALUREN 31.05.2017
81.   B06AC02  ICATIBANTUM 27.07.2017
82.   L01XC14  TRASTUZUMABUM EMTASINUM 27.07.2017
83.   L01XE35  OSIMERTINIB 08.11.2017
84.   L01XC17 - NSCLC  NIVOLUMABUM - neoplasm bronhopulmonar, altul decât cel cu celule mici 08.11.2017
85.   L01XC17 - RCC  NIVOLUMABUM - carcinom renal avansat 08.11.2017
86.   L01XX45  CARFILZOMIBUM 08.11.2017
87.   L033C-CG  TRASTUZUMABUM - neoplasm gastric 08.11.2017
88.   N06BX13  IDEBENONUM  
89.   L034K  BOALA CRONICA INFLAMATORIE INTESTINALA - AGENTI BIOLOGICI  
90.   L01XE07 - II  LAPATINIBUM în asociere cu capecitabina - tratament boala metastatica 23.01.2018
91.   L01XC19  BLINATUMOMABUM  
92.   L01XC24  DARATUMUMABUM  
93.   L01XX42  PANOBINOSTATUM  
94.   L01XX52  VENETOCLAX  
95.   M09AX07  NUSINERSENUM  
96.   L01AA09  BENDAMUSTINUM  
97.   A16AX10  ELIGLUSTAT  
98.   H01AC03  MECASERMINUM  
99.   L01XC18.1  PEMBROLIZUMABUM - neoplasm bronhopulmonar, altul decât cel cu celule mici  
100.   L01XC18.2  PEMBROLIZUMABUM - melanom malign  
101.   L01XE33  PALBOCICLIBUM - neoplasm mamar  
102.   L01XC21  RAMUCIRUMABUM - neoplasm gastric  
103.   L01XC11  IPILIMUMABUM - melanom malign avansat si metastatic  
104.   L01XC13  PERTUZUMABUM - meoplasm mamar avansat în asociere cu Trastuzumab si Taxani  
105.   L01XC27  OLARATUMAB - sarcom de tesuturi moi avansat  
106.   L004C.5  BEVACIZUMABUM - neoplasm ovarian epitelial, trompe uterine sau peritoneal primar