Tratament planificat în altă țară

Nr. crt. Denumirea formularului Explicații
1. E 112/ S2 Autorizaţie prealabila care vă permite accesul la servicii medicale planificate în alte ţări din UE/SEE/CH/UK. Veţi avea dreptul la acelaşi tratament ca şi rezidenţii ţării respective ( uneori, aceasta poate însemna că va trebui să plătiţi pe loc un procent din costuri).
Cerere
  •  Act de identitate al beneficiarului (CI/BI/certificat nastere –dupa caz- transmise electronic scanat)
  • Dosar medical (copii ale documentelor medicale transmise electronic scanate)
  • Raport medical (model tipizat intocmit de catre o unitate sanitara cu paturi: Spital Clinic Judetean sau Universitar, nu furnizor privat - original)
  • Acceptul clinicii din statul membru UE unde urmeaza sa se efectueze prestatiile medicale cu precizarea obligatorie a perioadei, a serviciului medical care va fi efectuat, precum si a disponibilitatea efectuarii acestuia in baza acestui formular

 

 

NOTĂ:

În cazul în care pentru depunerea/ridicarea documentelor nu se prezintă beneficiarul direct, persoana împuternicită de către acesta va prezenta urmăroarele documente:

 

Documentele anterior menționate pot fi depuse electronic la adresa de e-mail: formulare@casbv.ro, (în original trebuie înaintat doar raportul medical tipizat completat, semnat și înregistrat la unitatea sanitară emitentă din România