Rambursarea contravalorii serviciilor medicale de care au beneficiat asiguraţii din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România care s-au deplasat într-un stat membru al Uniunii Europene cu scopul de a primi tratament medical se soluţionează în baza unei cereri scrise  a asiguratului, a unui membru al familiei (părinte, soș/soție, fiu/fiică)  sau a unei persoane împuternicite de acesta, însoţită de:

Traducerea în limba română a documentelor justificative de către un traducător autorizat este în responsabilitatea casei de asigurări de sănătate.

*       Sunt respectate următoarele criterii de eligibilitate cf HG 304/2014 :

             -  serviciile medicale spitaliceşti au fost acordate într-un alt stat membru al Uniunii Europene, ca urmare a unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 1 nr. crt. 2 şi a situaţiilor care se încadrează în criteriile care permit internarea fără bilet de internare prevăzute în Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;

               -medicamentele în tratamentul ambulatoriu au fost acordate într-un alt stat membru al Uniunii Europene, ca urmare a unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unei prescripţii medicale în condiţiile prevăzute în Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate şi în Normele tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate curative;

           -dispozitivele medicale în tratamentul ambulatoriu au fost acordate într-un alt stat membru al Uniunii Europene, ca urmare a unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unei prescripţii medicale şi pentru care casa de asigurări de sănătate a emis o decizie de aprobare, în condiţiile prevăzute în Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;

          ** Tipul de asistenţă medicală ce face obiectul autorizării prealabile şi criteriile ce trebuie îndeplinite în vederea obţinerii autorizării prealabile (Anexa 2 din HG 304/2014):

Nr. crt.

Tipul de asistenţă medicală ce face obiectul autorizării prealabile

Criterii de îndeplinit pentru obţinerea autorizării prealabile

1.

PET-CT în regim ambulatoriu

Bilet de trimitere însoţit de decizia de aprobare emisă de comisia de experţi de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate conform prevederilor Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate curative

2.

Servicii medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare continuă - spitalizare mai mare de 24 de ore - pentru următoarele tipuri de tratament:

a) implant sau înlocuire de defibrilator cardiac;

b) endoprotezare articulară tumorală;

c) implant segmentar de coloană;

d) bypass coronarian cu/fără investigaţii cardiace invazive;

e) naşterea

Nu poate fi acordat de nicio unitate sanitară cu paturi într-un termen care este rezonabil din punct de vedere medical, ţinând seama de starea de sănătate actuală şi de evoluţia probabilă a bolii asiguratului, şi deplasarea persoanei solicitante nu prejudiciază starea sănătăţii sale sau primirea de tratament medical. În acest caz se va prezenta un raport medical întocmit de un medic dintr-un spital clinic sau, după caz, judeţean aflat în relaţii contractuale cu o casă de asigurări de sănătate din România. Modelul raportului medical al pacientului care solicită autorizarea prealabilă pentru rambursarea contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere este prevăzut în Anexa nr. 1.

 

 În vederea obţinerii autorizării prealabile pentru rambursarea contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere, asiguratul, un membru al familiei (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică) sau o persoană împuternicită de acesta va depune la casa de asigurări de sănătate unde este luat în evidenţă asiguratul cererea prevazuta in anexa nr. 1^1  însoţită de:

  1. copie de pe actul de identitate sau de pe certificatul de naştere;
  2. documentele prevăzute la art.1, din HG nr. 304/2014, dupa caz.

 

Dacă constată îndeplinirea condiţiilor prevăzute, casa de asigurări eliberează autorizaţia prealabilă pentru rambursarea asistenţei medicale transfrontaliere,  în termen de 5 zile lucrătoare de la data înregistrării cererii;

Dacă constată neîndeplinirea acestoracererea de autorizare prealabilă pentru rambursarea asistenţei medicale transfrontaliere nu este aprobată, iar acest lucru se comunică în scris solicitantului în termen de 5 zile lucrătoare de la data înregistrării cererii, cu indicarea temeiului legal.

 

Dupa verificarea documentatiei depuse la CAS rambursarea se va efectua la nivelul tarifelor din Romania prevăzute în Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, dacă:

  1. serviciile medicale, medicamentele şi dispozitivele medicale se regăsesc printre prestaţiile la care are dreptul persoana asigurată conform legislaţiei asigurărilor sociale de sănătate şi sunt decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătatecu excepţiile stabilite în HG 304:
  2. sunt respectate criteriile de eligibilitate sau, după caz, există autorizarea prealabilă.