Formulare europene

Coordonarea sistemelor naţionale de asigurări sociale de de sănătate se realizează prin intermediul Formularelor Europene.

FORMULAR

DESCRIERE, DOCUMENTE NECESARE IN VEDEREA ELIBERARII

Formularul E001

 

Formular general pentru:

  • Solicitare de informaţii
  • Comunicare de informaţii
  • Solicitare de formulare

 

Formularul S041

 

Confirmarea perioadelor - tip de risc asigurat : boala,maternitate sau paternitate.

Formularul S041 totalizează perioadele de asigurare realizate pe teritoriul a două sau mai multe state membre.

Formularul S041 se elibereaza numai la solicitarea institutiilor de resedinta din statele membre ale Uniunii Europene.

Formularul S041 NU poate fi emis direct persoanei in cauza.

 

Persoanele care au nevoie sa confirme perioadele- tip risc asigurat : boala,maternitate sau paternitate efectuate in Romania, trebuie sa se prezinte la institutia de resedinta ( Casa de Asigurari de Sanatate) din statul membru UE in care au nevoie de aceste informatii , pentru a le fi solicitat din Romania formularul S041

Persoana trebuie sa comunice toate datele de contact ale institutiei noastre:

CASA DE ASIGURARI DE SANATATE SATU MARE

BLD. LUCIAN BLAGA NR. 64

SATU MARE COD POSTAL 440237

NR. INSTITUTIE 90261

   ROMANIA 

mail: formulare.ue@cassam.ro 

*ATENTIE

In cazul copiilor minori pentru care trebuie sa faca dovada ca NU mai sunt asigurati in Romania parintii trebuie sa depuna la Casa de Asigurari de Sanatate Satu Mare o cerere de scoatere din sistemul de sanatate din Romania si numai dupa ce au fost scosi din sistem se adreseaza institutiei de resedinta (Casa de Asigurari de Sanatate) din statul membru UE in care au nevoie de aceste informatii pentru a le fi solicitat din Romania formularul S041

-cerere scoatere din evidenta

-  copie acte identitate parinti

- copie acte identitate copil

-Documente de domiciliu din statul membru UE unde si-au dobandit noul domiciliu pentru parinti si copil

 

Formularul E107

 

Cerere de atestat privind dreptul la prestaţiile în natură

 

Formularul E108

Notificarea suspendării sau suprimării dreptului la prestațiile în natură ale asigurării de boală-maternitate (Persoane care au reşedinţa în alt stat decât statul competent)

 

Formularul E115

 

Cerere de prestaţii în bani pentru incapacitate de muncă

Cerere

Act de identitate al beneficiarului (copie si original pentru conformitate)

Act de identitate(copie si original pentru conformitate)

Certificat pentru incapacitate de munca

 

Formularul E116

 

Cerere de prestaţii în bani pentru incapacitate de muncă

Cerere

Act de identitate al beneficiarului (copie şi original pentru conformitate)

Act de identitate (copie şi original pentru conformitate) şi procura legalizată în cazul în care cererea este facută de altă persoană în numele beneficiarului

Certificat pentru incapacitate de muncă

 

Formularul E117

 

Acordarea de prestaţii în bani în caz de maternitate şi de incapacitate de muncă

 

Formularul E118

 

Notificarea nerecunoaşterii sau a încheierii incapacităţii de muncă

 

Formularul E106/S1

 

Atestat privind dreptul la prestaţiile în natură ale asigurării de boală-maternitate în cazul persoanelor care îşi au reşedinţa într-un alt stat decât statul competent

Acest formular se adresează lucrătorilor salariaţi sau independenţi, precum şi mebrilor familiilor lor care îşi au reşedinţa pe teritoriul altui stat membru EU.

Formularul E 106 se eliberează de către instituţia competentă de la locul de muncă pentru a permite lucrătorului şi membrilor familiei sale care îşi au reşedinţa împreună cu acesta pe teritoriul altui stat membru să beneficieze de prestaţiile în natură de asigurare de boală sau maternitate, acordate în contul instituţiei competente de instituţia de la locul de reşedinţă, în conformitate cu prevederile legislaţiei pe care aceasta din urmă o aplică.

Formularul E 106 se aplică şi studenţilor, -  în cazul studentului in Romania pe perioada de efectuare a studiilor pe baza de bursa in alt stat UE/SEE/CE - recunoscute fiind bursele ERASMUS, precum şi membrilor familiei şomerului.

Persoanele care solicită formularul E 106 vor depune la sediul caselor de asigurări o cerere însoţită de următoarele documente:

-  cerere (descarca)

-  copie act de identitate (carte de identitate sau pasaport);

- dovada domiciliului / resedintei - traducere la traducator autorizat + copie original

-  dovada că urmează o formă de învăţământ în statul de reşedinţă, în cazul studentului + traducere autorizată

-  formularul A1, în cazul lucrătorului detaşat, eliberat de Casa Naţională de Pensii

-  dovada că persoana respectivă nu este asigurată potrivit legislaţiei statului de reşedinţă + traducerea  autorizată

-  dovada calităţii de asigurat în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România

Adeverinta angajator model tip sanatate

- act de identitate (copie si original pentru conformitate) precum si imputernicire, in cazul in care cererea este depusa / formularul este ridicat, de alta persoana in numele titularului

 

Formularul E109/S1

 

Atestat pentru înscrierea membrilor familiei persoanei asigurate şi actualizarea listelor

Acest formular se adresează mebrilor familiei lucrătorului salariat sau independent care îşi au reşedinţa pe teritoriul altui stat membru EU.

Formularul E 109 este întocmit pentru a permite membrilor familiei lucrătorului care nu îşi au reşedinţa împreună cu acesta să beneficieze de prestaţiile în natură de boală şi maternitate, acordate în contul instituţiei competente de instituţia din locul de reşedinţă, în conformitate cu prevederile legislaţiei pe care aceasta din urmă o aplică.

Persoanele care solicită formularul E 109 vor depune la sediul caselor de asigurări o cerere însoţită de următoarele documente:

-  cerere (descarca)

-  copie act de identitate (carte de identitate sau pasaport);

- dovada domiciliului / resedintei - traducere la traducator autorizat + copie original

-  dovada că persoana respectivă nu este asigurată potrivit legislaţiei statului de reşedinţă +  traducere autorizată;

-  dovada calităţii de asigurat ( a lucratorului) în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România

- Copie certificat de casatorie.

- act de identitate (copie si original pentru conformitate) precum si imputernicire, in cazul in care cererea este depusa / formularul este ridicat, de alta persoana in numele titularului

 

Formularul E112/S2

 

Atestat privind menţinerea dreptului la prestaţiile în curs pentru asigurarea de boală-maternitate”

          Persoana care solicită formularul E 112 va depune o cerere scrisă la CAS Satu Mare dacă este luat în evidenţă ca persoana asigurată la CAS Satu Mare. Cererea va fi însoţită de următoarele documente:

(a) copie a actului de identitate sau a certificatului de naştere, după caz

(b)Dovada calităţii de asigurat

(c)Un raport medical care va conţine recomandarea pentru efectuarea tratamentului în străinătate, precum şi dosarul medical care va conţine ca elemente de ordin general înscrisuri medicale din care să rezulte diagnosticul. Din raportul medical trebuie să rezulte diagnosticul şi că serviciul medical solicitat face parte din pachetul de servicii de bază de care beneficiaza asiguratii in sistemul de asigurari sociale de sanatate din Romania precum şi faptul ca acesta nu poate fi efectuat într-un interval de timp normal în nici una din unităţile sanitare din România luînd în considerare starea curentă de sănătate a persoanei solicitante şi evolutia probabilă a bolii. De asemenea trebuie precizat în mod explicit şi argumentat motivul pentru care acest serviciu medical nu poate fi acordat într-un interval de timp normal într-o unitate sanitară din România. Raportul medical trebuie întocmit de un medic dintr-un spital clinic universitar  aflat în relaţii contractuale cu o casă de asigurări de sănătate din România. Toate aceste documente trebuie să fie semnate şi ştampilate.

(d)O confirmare scrisă din partea unitaţii sanitare din statul membru UE, care are o relaţie contractuala cu o Casă de Asigurări de Sănătate din statul respectiv, şi în care se intenţioneaza efectuarea serviciului medical, cu privire la disponibilitatea acesteia de a acorda respectivul serviciu medical în perioada indicată de persoana solicitantă

        Termenul maxim de soluţionare a cererii de eliberare a formularului E 112 este de 5 zile lucrătoare.

 

Formularul E 120/S1

 

Atestat privind drepturile la prestaţiile în natură pentru solicitanţii de pensie şi membrii familiei lor

Formularul E 120, este utilizat pentru lucrătorii salariaţi şi independenţi care încetează a mai avea dreptul la prestaţii în natură conform legislaţiei ultimului stat competent, ca urmare a activităţii precedent exercitate, în timp ce o cerere de pensionare este în curs de instrumentare.

- act de identitate (copie si original pentru conformitate) precum si imputernicire, in cazul in care cererea este depusa / formularul este ridicat, de alta persoana in numele titularului

 

Formularul E121/S1

 

Atestat pentru înscrierea titularilor de pensie, a membrilor familiei acestora şi actualizarea listelor

Acest formular se adresează pensionarilor şi mebrilor familiei care îşi au reşedinţa pe teritoriul altui stat membru EU.

Formularul E 121este eliberat pentru a permite atât titularului de pensie sau de rentă, cât şi membrilor familiei acestuia, fie că îşi au sau nu reşedinţa împreună cu acesta, să beneficieze de prestaţiile în natură de boală sau maternitate, acordate în numele instituţiei competente de către instituţia de la locul de reşedinţă, în conformitate cu prevederile legislaţiei pe care aceasta din urmă o aplică.

Persoanele care solicită formularul E 121 vor depune la sediul caselor de asigurări o cerere însoţită de următoarele documente:

-  copie act de identitate (carte de identitate sau pasaport);

- dovada domiciliului / resedintei - traducere la traducator autorizat + copie original

   -  copie  decizie initiala  de pensionare

   -  copie  de pe ultimul cupon  de pensie

- act de identitate (copie si original pentru conformitate) precum si imputernicire, in cazul in care cererea este depusa / formularul este ridicat, de alta persoana in numele titularului

 

Formularul E125

 

Extras individual privind cheltuielile efective

 

Formularul E126

 

Stabilirea tarifelor în vederea rambursării prestațiilor în natură

Cerere tip

Act de identitate al beneficiarului (copie si original pentru conformitate)

Facturi si Chitante

Documente medicale

 

Formularul E127

 

Extras individual privind sumele forfetare lunare

 

 

Acorduri internaţionale

FORMULAR

DESCRIERE, DOCUMENTE NECESARE IN VEDEREA ELIBERARII

Formularul RTR/RY

 

Acorduri internaționale (RTR/RY)

Act de identitate al beneficiarului (copie si original pentru conformitate)

Permis de munca (copie si original pentru conformitate)

Permis de sedere (copie si original pentru conformitate)

Contract de munca - copie legalizata

Livret de familie


Notă: