Nr. crt. Denumirea formularului Explicații
1.

 

S2 (E 112)

Formularul E 112 "Atestat privind menţinerea dreptului la prestaţiile în curs pentru asigurarea de boală-maternitate"

 

 

    (1) În cazul prevăzut la art. 40 alin. (1) lit. a), cererea va fi însoţită de următoarele documente:

    a) copie de pe actul de identitate sau de pe certificatul de naştere, după caz;

    b) dovada calitatii de asigurat (adeverinta elev, adeverinta salariat, cupon pensie, copie decizie pensionare, etc.)

    c) dosarul medical care va conţine înscrisuri medicale şi raportul medical prevăzut în anexa nr. 10A la prezentele norme metodologice;

    d) confirmarea scrisă din partea unităţii sanitare din statul membru al Uniunii Europene sau al Spaţiului Economic European în care se intenţionează efectuarea serviciului medical, cu specificarea obligatorie  a  perioadei de acordare a serviciilor medicale si disponibilitatea acesteia de a acorda respectivul serviciu medical în baza formularului E 112, respectiv S2;

      - confirmarea scrisă va fi depusa in original insotita de traducerea autorizata in limba romana 

      

     e) raportul medical intocmit de un medic specialist dintr-un spital clinic universitar sau, după caz, judeţean aflat în relaţii contractuale cu o casă de asigurări de sănătate din România.

   

    (2) Din raportul medical trebuie să rezulte diagnosticul şi tratamentul medical urmat la o unitate sanitară aflată în relaţii contractuale cu o casă de asigurări, precum şi precizarea, în mod explicit şi argumentat, că deplasarea persoanei solicitante nu prejudiciază starea sănătăţii sale sau primirea de tratament medical.

 

   

    Toate documentele medicale, precum şi raportul medical trebuie să fie datate, semnate şi ştampilate.