Anexele la
NORMELE
de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate
Nr.crt |
Denumirea formularului |
Explicații |
1. |
CENTRALIZATOR privind certificatele de concediu medical aferent lunii/lunilor |
|
2. |
CONTRACT de asigurare pentru concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate |
|
3. |
ACT ADIŢIONAL la Contractul de asigurare pentru concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate |
|
4. |
CONVENŢIE privind eliberarea certificatelor de concediu medical |
|
|
PLAN de urmărire a evoluţiei bolii |
|
5. |
REFERAT MEDICAL*) |
|
6. |
BOLILE CARDIOVASCULARE pentru care se pot acorda concedii medicale pentru incapacitate temporară de muncă cu durata de un an în intervalul ultimilor 2 ani*) |
|
7. |
ADEVERINŢĂ privind calitatea de persoană asigurată pentru concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate în sistemul de asigurări sociale de sănătate |
|
|
DECLARAŢIE privind instituirea măsurii carantinei în perioada |
|
|
ADEVERINŢĂ certificare îngrijire pacient cu afecţiuni oncologice |
|
8. |
LISTA AFECŢIUNILOR GRAVE |
|
9. |
CERERE-TIP privind solicitarea indemnizaţiei de asigurări sociale de sănătate |
|
10. |
CERERE depusă pentru situaţiile de la art. 64 alin. (10) din normele aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 15/2018/1.311/2017 |
|
11. |
REFERAT privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate |
|
12. |
BORDEROU ANEXĂ La ordonanţarea de plată a sumei reprezentând indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate plătite salariaţilor proprii, care se suportă din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate |
|
13. |
NOTA REFUZ la plată, reprezentând indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate plătite salariaţilor proprii, care se suportă din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate |
|
14. |
CENTRALIZATOR privind certificatele de concediu medical eliberate |
|
15. |
ACORDUL pacientului cu afecţiuni oncologice |
Formulare și documente utile privind concediile medicale autoasigurați și persoane preluate în plată
Nr.crt | Denumirea formularului | Explicații |
1. | Anexa 4 - Declarația de asigurare | Persoanele care se pot asigura pentru concedii medicale și indemnizații de asigurări sociale de sănătate, în conformitate cu O.U.G.158/2005 cu modificările și completările ulterioare. |
2. | Anexa 5 - Comunicare de modificare | Se depune obligatoriu ori de câte ori intervin modificări asupra elementelor care au stat la baza declarației de asigurare pentru concedii și indemnizații (venit, nume, date de contact), în termen de maximum 30 de zile de la apariția modificării respective. |
3. | Anexa 6 - Solicitare de retragere a declarației de asigurare | Persoanele fizice asigurate pe bază de declarație de asigurare pot solicita retragerea declarației de asigurare pentru concedii și indemnizații, prin depunerea la CAS a solicitării de retragere a declarației de asigurare pentru concedii și indemnizații. |
4. | Anexa 9 - Cerere pentru solicitarea indemnizației | Cererea tip privind solicitarea indemnizației de asigurări sociale de sănătate. |
Concedii medicale
Nr. crt. | Denumirea formularului | Explicații |
1. | Adeverință zile concediu medical ultimele 12/24 luni |
Adeverință pentru eliberarea de concedii medicale |