OPIS
Documentele pe baza cărora se încheie contractul de furnizare de consultatii de urgenta la domiciliu şi activitati de transport sanitar neasistat, în anul 2018
- Cerere/solicitare pentru intrare în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate
- dovada de evaluare a furnizorului valabila la data incheierii contractului cu obligatia furnizorului de a o reinnoi pe toata perioada derularii contracului
- contul deschis la Trezoreria Statului sau contul deschis la Banca potrivit legii
- codul de înregistrare fiscală - cod unic de înregistrare
- dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru furnizor, valabila la data incheierii contractului cu obligatia furnizorului de a o reinnoi pe toata perioada derularii contractului
- lista cu personalul angajat:
- lista cu tipurile de mijloace specifice de intervenţie din dotare:
- autorizaţia de funcţionare emisa de DSP in conformitate cu prevederile legale in vigoare
- actul de înfiinţare/organizare în concordanţă cu tipurile de activităţi pe care le desfăşoară
- avize de utilizare sau buletine de verificare periodică pentru dispozitivele medicale aflate in unitatilor mobile de interventie, dupa caz emise de ANMDM, emise conform prevederilor legale în vigoare.
- certificatul de membru al Colegiului Medicilor din Romania pentru fiecare medic care isi desfasoara activitatea la furnizor intr-o forma prevazuta de lege care functioneaza sub incidenta contractului, valabil la data incheierii contracului si reinoit pe toata perioada derularii contractului, document care se elibereaza/avizeaza sip e baza dovezii de asigurare de raspundere civila in domeniul medical
- certificatul de membru al OAMGMAMR pentru asistentul medical/ sora medicala/moasa care isi desfasoara activitarea la furnizor intr-o forma prevazuta de lege, valabil la data incheierii contracului si reinoit pe toata perioada derularii contractului, document care se elibereaza/avizeaza sip e baza dovezii de asigurare de raspundere civila in domeniul medical
Documentele necesare incheierii contractelor se transmit in format electronic asumate fiecare in parte prin semnatura electronica extinsa/ calificata a reprezentantului legal al furnizorului.
Reprezentantul legal al furnizorului raspunde de realitatea si exactitatea documentelor necesare incheierii contractului.
Denumirea furnizorului..........................................................................................................................
Sediul social / Adresa fiscala..................................................................................................................
Punct de lucru.........................................................................................................................................
Către,
CASA DE ASIGURARI DE SANATATE CARAŞ SEVERIN
Subsemnatul (a)……………………………………………………………………...................................
legitimat cu B.I./C.I. seria..........., nr........................................., în calitate de reprezentant legal al ......................................................................................................................................................................, cu sediul în ( adresa completă) ...............................................................................................................,
şi punct de lucru în ...................................................................................................................................,
cod fiscal ……………………...………....., solicit încheierea cu Casa de Asigurări de Sănătate Caraş Severin a Contractului de furnizare de consultaţii de urgenţă la domiciliu şi activităţi de transport sanitar neasistat pentru anul 2018.
Anexez dosarul cu documentele solicitate, conform opis-ului.
Data,
Reprezentant legal,
( Nume, prenume, semnătură)
Vezi mai mult
