Nr. crt. Denumirea formularului Explicații 
1. Formularul E104  Atestat privind totalizarea perioadelor de asigurare, de muncă sau de reședință Formulare și documente necesare pentru eliberare:
  • Cerere
  • Act de identitate al beneficiarului (copie și original pentru conformitate)
  • Act de identitate (copie și original pentru conformitate) și procura legalizată în cazul în care cererea este făcută de altă persoană în numele beneficiarului
  • Carte de muncă - copie conform cu originalul
  • Orice alte documente care atestă perioade de asigurare pentru boală sau maternitate
2. Formularul E106 Atestat privind dreptul la prestațiile în natură ale asigurării de boală-maternitate în cazul persoanelor care își au reședința într-un alt stat decât statul competent (Lucrători salariați sau independenși și membrii familiei lor care au reședința împreuna cu ei; membrii ai familiei lucrătorilor în situație de somaj) Formulare și documente necesare pentru eliberare:
  • Cerere
  • Act de identitate al beneficiarului (copie și original pentru conformitate)
  • Act de identitate (copie și original pentru conformitate) și procura legalizată în cazul în care cererea este făcută de altă persoană în numele beneficiarului
  • Adeverință de salariat / asigurat eliberată de CASMB - original
  • Contract de muncă - copie legalizată
  • Contract de detașare - copie legalizată
  • E 101 emis de Casa de Pensii și Asigurari Sociale
  • Dovadă de reședință
  • Dovadă că urmează o formă de învățământ (în cazul studentului)
  • Dovadă că persoana respectivă nu e asigurată potrivit legislației statului de reședință
  • Formularul E102 emis de Casa de Pensii și Asigurări Sociale (în cazul prelungirii)
3. Formularul E001 Formular general pentru:
  • Solicitare de informații
  • Comunicare de informații
  • Solicitare de formulare
4. Formularul E107 Cerere de atestat privind dreptul la prestațiile în natură
5. Formularul E108 Notificarea suspendării sau suprimării dreptului la prestațiile în natură ale asigurării de boală-maternitate (Persoane care au reședința în alt stat decât statul competent)
6. Formularul E109 Atestat pentru înscrierea membrilor familiei persoanei asigurate și actualizarea listelor
  • Cerere
  • Act de identitate al beneficiarului (copie si original pentru conformitate)
  • Act de identitate(copie si original pentru conformitate) si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Adeverinta de salariat / asigurat eliberata de CASMB - original
  • Dovada de sedere
7. Formularul E112 Atestat privind menținerea dreptului la prestațiile în curs pentru asigurarea de boală - maternitate  (în cazul adulților)
  • Cerere
  • Act de identitate al beneficiarului (copie si original pentru conformitate)
  • Act de identitate(copie si original pentru conformitate) si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Adeverinta de salariat / asigurat eliberata de CASMB - original
  • Dosar medical (copii ale documentelor medicale)
  • Raport medical (model tipizat - original)
  • Acceptul clinicii din statul membru UE unde urmeaza sa se efectueze prestatiile medicale cu precizarea obligatorie a perioadei
(în cazul minorilor)
  • Cerere
  • Act de identitate/certificat de nastere al beneficiarului (copie si original pentru conformitate)
  • Act de identitate pentru ambii parinti (copie si original pentru conformitate)
  • Dovada ca figureaza pe lista unui medic de familie aflat in contract cu CASMB
  • Dosar medical (copii ale documentelor medicale)
  • Raport medical (model tipizat - original)
  • Acceptul clinicii din statul membru UE unde urmeaza sa se efectueze prestatiile medicale cu precizarea obligatorie a perioadei
8. Formularul E112 - Raport medical  
9. Formularul E115 Cerere de prestații în bani pentru incapacitate de muncă
  • Cerere
  • Act de identitate al beneficiarului (copie si original pentru conformitate)
  • Act de identitate(copie si original pentru conformitate) si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Certificat pentru incapacitate de munca
10. Formularul E116

Cerere de prestații în bani pentru incapacitate de muncă

  • Cerere
  • Act de identitate al beneficiarului (copie și original pentru conformitate)
  • Act de identitate (copie și original pentru conformitate) și procura legalizată în cazul în care cererea este facută de altă persoană în numele beneficiarului
  • Certificat pentru incapacitate de muncă
11. Formularul E117 Acordarea de prestații în bani în caz de maternitate și de incapacitate de muncă 
12. Formularul E118 Notificarea nerecunoașterii sau a încheierii incapacității de muncă 
13. Formularul E120

Atestat privind drepturile la prestațiile în natură pentru solicitanții de pensie și membrii familiei lor

  • Cerere
  • Act de identitate al beneficiarului (copie si original pentru conformitate)
  • Act de identitate(copie si original pentru conformitate) si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Adeverinta de salariat / asigurat eliberata de CASMB - original
  • Copie cerere pensionare inregistrata
  • Dovada de sedere
14. Formularul E121

Atestat pentru înscrierea titularilor de pensie, a membrilor familiilor acestora și actualizarea listelor

Documente necesare pentru obținere:

  • Cerere 
  • Act de identitate al beneficiarului (copie si original pentru conformitate)
  • Act de identitate(copie si original pentru conformitate) si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Adeverinta de asigurat eliberata de CASMB - original
  • Decizie pensionare (copie)
  • Ultimul talon de pensie (copie)
  • Dovada resedinta - traducere legalizata
15. Formularul E125 Extras individual privind cheltuielile efective  
16. Formularul E126

Stabilirea tarifelor în vederea rambursării prestațiilor în natură

  • Cerere/Memoriu
  • Act de identitate al beneficiarului (copie si original pentru conformitate)
  • Act de identitate(copie si original pentru conformitate) si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Adeverinta de salariat / asigurat eliberata de CASMB - original
  • Facturi si Chitante
  • Documente medicale 
17. Formularul E127 Extras individual privind sumele forfetare lunare
18. Formularul RTR/RY

Acorduri internaționale (RTR/RY)

  • Cerere 
  • Act de identitate al beneficiarului (copie si original pentru conformitate) 
  • Act de identitate (copie si original pentru conformitate) si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
  • Adeverinta de asigurat eliberata de CASMB - original
  • Permis de munca (copie si original pentru conformitate)
  • Permis de sedere (copie si original pentru conformitate)
  • Contract de munca - copie legalizata
  • Livret de familie

Notă: